安全飛行一億小時的背后

1931年,，飛機渦輪機的發(fā)明者帕布斯·海恩提出了一個關(guān)于飛機安全的法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患,，后被稱為“海恩法則”,。

九十多年過去，29,、300和1000這三個數(shù)字在不同的國家有了更為適用的版本,。但“海恩法則”的理念不變：任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結(jié)果,；同時,，在飛行量日漸累積的過程中，事故發(fā)生的風險逐步壘高,。

根據(jù)國際航空運輸協(xié)會（IATA）今年發(fā)布的《2021年全球航空運輸安全報告》,，過去五年來，平均每81萬次飛行就會發(fā)生一起事故,，平均每年發(fā)生44.2起事故,、死亡207人。平均致命風險為0.14,，意味著一名旅客如果平均每天搭乘一次航班,，歷時6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我國,，民航以“飛行事故征候萬時率”作為重要的事故預警指標,。飛行事故征候是指在航空器運行階段或在機場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的、未構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件,，而飛行事故征候萬時率則是每飛行一萬小時發(fā)生事故征候的次數(shù),。

根據(jù)中國民用航空局每年發(fā)布的數(shù)據(jù),，過去10年來，我國運輸航空征候萬時率呈波動變化,，其中2016年征候萬時率0.5215為最高,，而嚴重征候萬時率則持續(xù)下降，都被控制在年度安全指標內(nèi),。

截至2022年2月19日,，中國民航運輸航空持續(xù)安全飛行時間突破1億小時。而在這個世界民航歷史上最好的持續(xù)安全飛行紀錄背后,，是幾度化險為夷,，以及從每一次事故中汲取的經(jīng)驗。

1977年3月27日,，特內(nèi)里費島,，兩架波音747客機(分屬荷蘭航空和 泛美航空)在機場跑道上高速相撞，造成583人喪生 圖/視覺中國

2018年川航3U8633航班的緊急備降,，讓國人記住了中國機長劉傳健與他的機組成員,。事故發(fā)生兩年后，2020年6月1日,，中國民航公布了詳盡的事故調(diào)查報告,。在長達131頁的正文和14份試驗報告中，不僅給出了事故的詳細原因,，還通過查閱歷史數(shù)據(jù),，對事故暴露的機械制造問題做出了分析：建議空中客車公司對風擋的設計、制造,、故障探測等方面進行大量改進,，并對駕駛艙門撞擊跳開關(guān)面板的影響進行研究。對于歐洲航空安全局,，建議對適航標準進行改進,。對于中國民航局和航空公司,，也提出了針對性的危機處置建議,。

同樣在2018年，中國民航局通報了廈航MF8667發(fā)生的安全事故,。8月16日,，由一架機齡8年多的波音737-800執(zhí)飛的MF8667航班，在著陸菲律賓馬尼拉機場時,，沖出跑道左側(cè),，最終停在草地上，機腹著地,，左側(cè)發(fā)動機脫離機翼,，左起落架坍塌,，所幸無人傷亡。

事實上,，梳理1908年至今的全球空難數(shù)據(jù),，空難的高發(fā)階段在飛機的起飛和降落之時。人類歷史上,，造成傷亡最大的空難1977年發(fā)生在特內(nèi)里費,。兩架波音747客機（分屬荷蘭航空和泛美航空）在跑道上高速相撞，最終造成多達583名乘客和機組人員死亡,。盡管最終的調(diào)查結(jié)果存在多方爭議,，但普遍認同的是，荷航機組“對通訊內(nèi)容的錯誤解讀”和泛美機組“錯誤認定”塔臺的要求搞錯出口是造成災難的主要原因,。

?

空難教訓

1923年以來,，包含商業(yè)航班,、軍事航班和貨運航班在內(nèi)，人類發(fā)生了超過500次空難,，有超過540架飛機墜毀,，其中超過200起造成至少100人死亡。近20年來,，隨著技術(shù)進步,，空難發(fā)生率有顯著下降，但死亡率仍然維持在80%左右,。

而根據(jù)事發(fā)頻率排序,，空難的主要原因分別是飛行員失誤、天氣狀況和機械故障,。

空難的發(fā)生往往由多個原因疊加而成,，加上空難生還率低，機械損毀難以復原,，空難調(diào)查是一個漫長而復雜的過程,。航空業(yè)也正是在空難中不斷優(yōu)化機組的管理、培訓,，改進飛機制造,，以及制定更為精細的飛行規(guī)則。

1985年8月12日發(fā)生的日航123號航班空難,，是世界上單一飛機空難中,，死傷人數(shù)最多的，造成了520人遇難,。調(diào)查結(jié)果顯示,，123航班客機早前損傷機尾后,，飛機生產(chǎn)商波音公司并沒進行足夠的修補，使得飛機尾部的壓力壁遭到破壞,，一系列連鎖故障隨之產(chǎn)生,，最終導致飛行員無法正常操作和控制飛機。

這一事故后,，全球航空界對航空器的維修觀念,，做出了三個改進：1、航空器必須建立各項裝備的定期檢查制度,，尤其在大規(guī)模的維修或變更設計時,，必須完全符合原設計者的原有要求；2,、在維修線上的工程人員,，必須加強完整機械與材料的基礎(chǔ)訓練；3,、負責簽字驗收維修結(jié)果的人員,，必須到現(xiàn)場仔細檢驗，確認維修結(jié)果完全符合原有的規(guī)定,。

而日航除了維修控制管理,、作業(yè)程式加強外，更做了一項維修制度上的革命性決定,，日航在次年宣布實施“專人專修計劃”,，其工作團隊稱為“筑組”，由15位工程師及維修人員組成,，只負責針對某一架飛機做維修,。

然而，因為舊傷沒有正確修復而造成的空難并未在日航123之后禁絕,。2002年,，中華航空611號班機在飛往香港國際機場的半途中，于臺灣海峽上空解體墜毀,。調(diào)查結(jié)果顯示,，這架飛機曾在22年前因重落地而損傷到機尾蒙皮（最外面鉚上的一層金屬外殼），但華航?jīng)]有按照波音制定的維修指引更換整塊蒙皮,，而僅用一塊鋁板覆蓋,，造成該處累積金屬疲勞,。此處裂開后,，造成飛機在空中失壓解體。

事故發(fā)生后,，22年前沒有妥善處理機尾損傷的華航前總工程師室結(jié)構(gòu)工程師孫冀昌（當時已84歲）被臺灣檢方起訴,，處以有期徒刑兩年,、緩刑五年。而華航則將其所有的波音747-200型貨機提前退役,。

空中事故不僅僅迫使航空公司做出改變,，更重要的是，飛機制造商必須根據(jù)每一次的航空事故原因,，做出改進,。1992年跨空服務航空671號緊急降落后，該型號的所有飛機都更換了引擎掛架,；1996年伯根航空301號空難后,，波音改進757機型的設計，增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時的警告,；2020年,，因為飛行員在云層中迷失方向，降落時撞上山峰,，一架S-76B型直升機在美國加利福尼亞州墜毀,，前NBA球星科比和他的女兒喪生，這一事故引發(fā)關(guān)注,，也促使美國賽考斯基飛機公司研發(fā)了模擬空間迷向的模擬器,，用以飛行員培訓。

而發(fā)生于1974年的土耳其航空公司981航班空難,，以346條生命罹難的代價,，迫使美國運輸安全委員會(NTSB)對美國飛機制造商麥道公司發(fā)出指示，要求其更改DC-10型號飛機的貨艙門設計,。但由于NTSB當時對商業(yè)公司沒有強制約束力,，麥道公司遲遲沒有對相關(guān)設計做出任何修改，仍在生產(chǎn)與失事客機完全相同的DC-10,。此后,，DC-10再次間接引發(fā)空難，最終導致各國禁飛DC-10,，麥道公司因此出現(xiàn)財政困難,，于1997年被波音收購。

2020年11月18日,，美國華盛頓州西雅圖,，波音737 MAX系列客機停靠在工廠內(nèi)（人民視覺）

?

曾最先發(fā)布禁飛令的中國民航

禁飛是對飛機生產(chǎn)商最為有力的約束方式之一,。2019年3月11日,，在埃塞俄比亞航空302號班機發(fā)生事故次日——這也是波音新款飛機737MAX8在五個月內(nèi)的第二次空難，共奪走346條生命——中國民用航空局在一片錯愕中，堅決發(fā)布了針對737MAX機型的禁飛令,，成為全球首個禁飛波音737 MAX型客機的國家,。此后一天內(nèi)，印度尼西亞,、法國等幾十個國家也先后作出禁飛737 MAX的決定,。又過了一天，美國也宣布禁飛,。而后,，美國國會發(fā)起聽證會，要求美國聯(lián)邦航空局(FAA)解釋為何拖延了對波音737 MAX系列客機禁飛的決定,。

18個月后,，美國國會眾議院交通和基礎(chǔ)設施委員會在2020年9月16日發(fā)布了針對兩起波音737MAX機型墜機事故的調(diào)查報告，認為是波音公司和美國聯(lián)邦航空局的共同錯誤導致了空難,。

為與空中客車爭奪市場,，波音給737這款誕生于1968年的窄體噴氣客機再一次做出改進，換上燃油效率更高的大引擎,，同時增加一個名為“MCAS”新系統(tǒng)去調(diào)整飛機的仰角——離機翼更遠的大引擎,，可能使得飛機在起飛時因為仰角過高而失速。為了回避對航空公司開啟額外的培訓,，波音向FAA和航空公司隱瞞了MCAS系統(tǒng)的存在,。MCAS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)僅靠一個機身外部的迎角傳感器——超過一個傳感器的修改，就必須向FAA報告,。而發(fā)生于2018年10月29日的獅子航空610號班機空難,，正是由于MCAS收到錯誤的信號，壓低機頭,，不知所措的飛行員在與系統(tǒng)爭奪控制權(quán)幾十秒后落敗,，最終載著189人的飛機墜毀于海中。

調(diào)查報告發(fā)布后,，波音稱已采納改進意見,，并做出了一系列改進措施。2020年11月18日,，部分國家航空管理部門開始恢復737 MAX系列客機的飛行許可,。2021年1月，美國司法部對波音公司提起訴訟,，后者同意支付25億美元的罰金和賠償金,，避免了刑事起訴。當年8月4日,，737 MAX的一架樣機落地上海浦東國際機場,，接受中國民用航空局的安全測試,，并在12月2日獲得中國民航總局發(fā)布適航指令。