江蘇徐州睢寧縣官山鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi),，護士為患者輸液（視覺中國/圖）

2023年5月以來,，社交媒體上出現(xiàn)了許多關(guān)于“二陽”的討論。

5月22日,，在2023大灣區(qū)科學論壇上,，中國工程院院士鐘南山表示，根據(jù)多方面材料判斷,，4月底,、5月初有一個新冠病毒感染的小高峰；同時基于seirs 模型的預測,，2023年新冠第二波疫情高峰發(fā)生在6月底,，約6500萬每周。雖然整個5月,，中國疾控中心都沒有更新“全國新型冠狀病毒感染疫情情況”,，但據(jù)北京疾控周報發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至5月28日,，北京新冠病毒感染的報告發(fā)病數(shù)已連續(xù)5周位居法定傳染病首位,。而自2月21日到4月23日的此前10周，居首位的一直是流感,。

5月18日發(fā)表于財新網(wǎng)的《“首陽”“二陽”增多,，不用太緊張》一文中，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏介紹稱,，“二次感染主要有兩種情況：一是在第一波疫情中未感染的人在第二波疫情中被感染,，二是在第一波疫情中感染過的人免疫力逐漸衰減，出現(xiàn)了二次感染,?！?/p>

5月底，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制組織專家對新冠二次感染相關(guān)問題進行了解答,。北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強表示,，一般人群二次感染后的癥狀普遍較輕，病程較短,，轉(zhuǎn)陰時間較快,，但一小部分患者仍有疾病進展風險。對于高齡老人、沒有接種新冠病毒疫苗的基礎(chǔ)病患者等重癥高風險人群,，還是要重點做好防護,。

國內(nèi)以縣醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐,，村衛(wèi)生室(所)為基礎(chǔ),，構(gòu)成了農(nóng)村的三級衛(wèi)生保健網(wǎng)。2022年底,，由于防疫政策轉(zhuǎn)向疊加春節(jié)返鄉(xiāng)潮,，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療系統(tǒng)一度承受了巨大的防疫壓力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接村衛(wèi)生室（所）和縣醫(yī)院的樞紐,，對醫(yī)療緩沖起著至關(guān)重要的作用,。

當前，面對新冠疫情的第二波疫情,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何應對,？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在歷經(jīng)三年多的疫情“大考”后有哪些變化？要做強基層醫(yī)療,，亟待哪些變革,？帶著這些問題，《南方人物周刊》近日采訪了一位來自江蘇省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學研究室主任王震,。

江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生：患者癥狀跟普通感冒差別不大

上波疫情高峰過后,，我們門診一直也會遇到散發(fā)的“陽性”病例。但5月初起,，能感覺到新增的“陽性”病例明顯多了,。某種程度上，這也是意料之中,。業(yè)內(nèi)專家有過預判,，隨著新冠病毒發(fā)生變異，6個月后會慢慢出現(xiàn)二次感染,，但感染者比例會下降許多,。

說起上波冬季疫情高峰，我所在的衛(wèi)生院真是打了場硬仗,。那段時間,，除非被感染，醫(yī)生是沒有休息的,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生都有全科醫(yī)生證,。白天我一般在內(nèi)科坐診，晚上就在全科門診輪班,。我們院的發(fā)熱門診沒設(shè)專職,，也需要醫(yī)生們輪流值班。

當時除了人員不夠用,，藥物供應也非常緊張,。平日退燒，我們給成年人開藥會首選布洛芬片或者對乙酰氨基酚片,，小朋友是美林,。可2022年底疫情短時集中暴發(fā),，如果還是論盒開,，肯定不夠。那段時間,，全國缺藥,，進藥又有周期，下了訂單也不能馬上送到,，進貨阻滯很嚴重,。醫(yī)院只能限量出藥，發(fā)燒中的成年人,，每人只能開出4粒退燒藥,。美林是瓶裝的，沒法分裝,，就優(yōu)先開給正在發(fā)燒的孩子,。

藥房每天都會通報藥物庫存的底數(shù)，給醫(yī)生們發(fā)出預警,。但很快,，院里庫存的布洛芬片、對乙酰氨基酚片和美林就消耗完了,，我們只能改配其他藥物,。成年人改用雙氯芬酸鈉。小孩子就給開小兒氨酚黃那敏顆粒,，里面有對乙酰氨基酚,，按體重算用量。

我在發(fā)熱門診值班時,，一天要接診三百多個病人,。大部分患者都會有明顯不適。那個階段,，我們院一直是滿床狀態(tài),，住院的主要是老年人，退一個才能收一個,。

感染高峰期,，因為人手嚴重緊缺,，我們院已經(jīng)不對外做核酸了，有限的資源要確保本院職工的及時篩查,，盡量抑制疫情在院內(nèi)的進一步擴散,。這也是防疫政策放開后全市醫(yī)院的統(tǒng)一舉措。我們院大概有三十多位醫(yī)生,，基本每天都有新發(fā)陽性,。“陽了”的需要休息,，暫時沒陽的就趕緊頂上,。到12月下旬，我也感染了,。鼻子“泥封”了好久,，味覺也喪失了。全院職工都付出了很多,，才勉強挺了過來,，確保了醫(yī)院沒有出現(xiàn)業(yè)務暫停。

正如專家預測的,，半年后,，新一波疫情又來了。最近幾天我們院的日門診量已經(jīng)突破六百人次,，其中半數(shù)左右有發(fā)熱癥狀,，而發(fā)熱患者中自測抗原陽性的約占六七成。發(fā)熱門診早就關(guān)閉了,，現(xiàn)在發(fā)燒的患者也是正常流程看病,。他們中有的是在家自測抗原后來醫(yī)院開藥打針的，有的自己也不太確定是不是“陽了”,?；颊呋旧细采w了各個年齡段。

和冬季那波高峰不同,，總體來看,，目前“陽了”的患者癥狀跟普通感冒差別不大。我出診的時候還沒有遇到過癥狀很重,、需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況,。當然，也有人會反映心跳過速或者咳嗽厲害,。大多數(shù)情況,，這屬于正常反應。人在發(fā)燒時,，代謝率會升高,，心跳也會隨之加快,。特別是當體溫升高到攝氏39度、40度,，心率可能會攀升至每分鐘一百次左右,。此外，退熱后常會伴有感染性咳嗽,，這也是常見癥狀。

需要注意的是,，如果家中有孩子發(fā)燒,，家長應該積極監(jiān)測體溫，以孩子的感受為主,，不要給孩子“硬捂”,。“捂熱綜合癥”也是很要命的,。

2023年5月9日,，北京協(xié)和醫(yī)院急診科發(fā)熱門診護士為一個兒童采指血 （新華社/圖）

和上一輪用藥緊張不同，目前我們院各種藥物供應是非常充足的,。如果患者有需要,，院里“P”藥（注：輝瑞公司的口服抗新冠病毒藥Paxlovid）和阿茲夫定片都能開得出。不過目前來看,，因為“P”藥沒入醫(yī)保,，單盒售價1790元，患者的接受度并不高,。

和上輪一樣,，我們目前還是對癥下藥的策略，咳嗽的就止咳,，有痰的就化痰,，發(fā)燒的就退熱，再補開一些清熱解毒的中成藥,。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，很多年紀偏大的患者傾向于吊水（注：靜脈輸液）。相比口服藥,，吊水的藥物中會添加一些激素,，不適癥狀能很快緩解。雖然我們推薦首選口服藥,，但抵不住患者反復要求,。

“陽”過后，我自己也不再測核酸或抗原了,。前段時間有幾天,，我嗓子有些癢,，也沒太當回事，幾天后也恢復了,。我的家里人目前還沒“二陽”,，我會提醒他們勤洗手、勤通風,，其他也沒什么兩樣,。即便“陽了”，如果沒有明顯不適,，對癥吃藥,，多喝水，補充營養(yǎng),，好好休息就可以了,。不過，我還是給家里的老人備了兩盒“P”藥,，因為我的爺爺奶奶都七八十歲了,，年紀大了，一旦“陽了”還是可能存在一些風險,。

目前這波疫情高峰出現(xiàn)在五六月份,，正值夏季，天氣暖和,，本來也是住院病房的淡季,。對基層醫(yī)院來說，總體壓力不大,。冬季就不一樣了,。即便是疫情暴發(fā)前，住院病床也會比較緊張,，因為很多老年病的癥狀在冬季都會加重,。冬季也是流感高發(fā)期。

疫情這三年多,，對我們基層醫(yī)生是場大考,。想起2020年春天，疫情剛暴發(fā),，全國醫(yī)務人員支援武漢,。我和院里的很多同事也想報名。但當時的政策是優(yōu)先大醫(yī)院的醫(yī)生,，我們在基層很難爭取到去“前線”的機會,。后來，本土疫情暴發(fā),，那我們沒得說,，肯定沖到最前面,。

2022年夏天，我還作為醫(yī)學觀察工作人員,，被派駐到隔離點,，需要全天穿防護服，戴面屏,、N95口罩,、手套，三周一輪換,。2023年夏天,，走在大街上，已經(jīng)很少有人戴口罩了,。此間種種，心里還是挺感慨的,。

有文章說,，基層醫(yī)院積貧積弱。要說“貧”,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有貧也有不貧的,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的盈利模式和上級醫(yī)院不太一樣，我們是全額撥款,，我工作的這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平時病人也挺多的,。自我入職后，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備也一直在逐步升級,。2023年還增設(shè)了胃腸鏡檢查?，F(xiàn)在除了磁共振沒有，其他該有的設(shè)備也都陸續(xù)配置上了,。

要說“弱”,，和二級以上醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項實力確實會弱一些,。不過,，基層醫(yī)院的定位就是看一些常見病、多發(fā)病,，其實也能解決老百姓大部分的醫(yī)療需求了,。基層醫(yī)院還有公衛(wèi)業(yè)務,，比如打預防針,，給全鎮(zhèn)的老年人、退休職工,、慢病建檔患者體檢,，還有婦女的兩癌篩查……上級醫(yī)院是不負責這些的,。

作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的一名普通醫(yī)生，努力精進是必要的,，要定期更新知識,，才能擔得起這份責任。過去三年多來,，我無論是在呼吸科還是傳染性疾病的知識儲備和診療經(jīng)驗上都有明顯提升,。有疫情時，我們?nèi)σ愿白龊靡咔榉揽?；回歸常態(tài)了,，我們就竭力做好日常醫(yī)療工作。

王震：后疫情時代,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務建設(shè)應加速

首先要厘清的是,，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)是兩種不同的組織形式，提供的服務也截然不同,。簡單來說,，醫(yī)院提供的是住院和專科門診服務,；而以城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu),，主要提供全科醫(yī)療服務。當然,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角色會更特殊一些,，它除了提供全科服務，也提供少量的常見病和多發(fā)病的住院服務,。

類似新冠疫情這種重大突發(fā)公共事件,，僅靠醫(yī)療中心和大醫(yī)院是無力應對的。疫情暴發(fā)三年多來,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)揮了十分關(guān)鍵的作用,，但與理想狀態(tài)還相差甚遠?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)深入社區(qū),，又是以全科診療為主，職責主要包括前哨,、分流和管理,。

疫情群體性暴發(fā)后，患者癥狀有輕有重,?；鶎右龊檬自\和分診，判別哪些患者是開好藥就能回家休養(yǎng)，哪些需要留下治療,，哪些要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診,。患者分流對于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的正常高效運轉(zhuǎn)作用關(guān)鍵,。否則,，大醫(yī)院資源再雄厚，方艙基建能力再強大,，空余場館資源調(diào)用再高效,，也很難容納規(guī)模如此龐大的患者?；颊叻至髦?，基層也應承擔起管理職責。疫情暴發(fā)之初,，很多人隔離在家,，出現(xiàn)了癥狀不知道該吃什么藥，也不知該如何做好自身防護,，都跟基層公共衛(wèi)生服務缺位有關(guān),。

為什么會暴露出這么多問題？原因之一在于,，此前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的推動相對緩慢,。

2015年,，我國開始正式推行分級診療制度,。可多年以來,，無論是城鎮(zhèn)里的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，還是農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，整體醫(yī)療服務能力的進步并不明顯,，部分經(jīng)濟落后地區(qū)還呈弱化趨勢,。反映到這次疫情的應對過程中，不僅是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，就連部分城市里的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都沒能完全發(fā)揮應有的作用,，有的甚至直接“陣地失守”。最直接的例子是,，財政投入了大量資金支持推進家庭醫(yī)生簽約服務工作,，但經(jīng)此一役，多少檢驗出了推進的具體成效,。

可以說后疫情時代,，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、提升基層公共衛(wèi)生服務能力是刻不容緩的。著力點是什么,？我認為需要重點關(guān)注以下問題,。

首先是激勵機制要改革。其實,，所謂“基層”,，只是從醫(yī)療體系設(shè)計層面對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一種分工。然而,，既有的機制設(shè)計卻導致了對基層的歧視,，很多人把“基層”對等為“低層”。雖然政策一直在喊“資源下沉”,，要改變“頭重腳輕”,，但我們看到的仍是資源向大醫(yī)院匯集。

所以改革激勵機制是必要的,。大醫(yī)院講究用高薪留住知名專家,。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在激勵機制的設(shè)計上并不科學。疫情期間,，很多基層醫(yī)生的精力被耗在了填表,、報表上。有的村醫(yī)直言“十分精力,，三分給村民看病,，六七分用來填表格”。服務患者的真正需求反而被耽誤了,。另一方面,，基層醫(yī)務工作者的工作熱情和內(nèi)在潛力也沒能得到應有的政策激勵。

王震 （受訪者提供/圖）

那么如何重構(gòu)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的激勵機制,？

最新的政策強調(diào)“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金的使用,，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例”。在此背景下,，醫(yī)保支付按人頭付費是一種有益的嘗試,。

“按人頭支付”的背后其實是老百姓“用腳投票”。如果我認可這個醫(yī)生,，我的這份醫(yī)保預付費用就由這個醫(yī)生來“賺”,；相反，如果這個醫(yī)生服務不好,，我也可以選擇別的醫(yī)生,。我國每年的公共衛(wèi)生經(jīng)費支出龐大，如果能將其中效率發(fā)揮不高的部分,，通過改革轉(zhuǎn)變?yōu)閷鶎俞t(yī)生的激勵,，必然會提高基層醫(yī)生崗位的吸引力,。如果能有更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生愿意流動到基層，居民對基層醫(yī)務人員和基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度也會提升,。

其次,，當前的藥物制度也亟待改革。現(xiàn)有的情況是,，雖然常見病,、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都能看，但一些藥品卻買不到,、不好買,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥面臨諸多限制,，能夠配備的常用藥種類不多,。這都是亟待解決的問題。

此外,，還有這些年備受關(guān)注的“醫(yī)聯(lián)體”模式,，在推進過程中也引發(fā)了一些問題。（注：“醫(yī)聯(lián)體”是指由三級公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭,，其他若干家醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)等為成員,，意在整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供更好的一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務,。）機制設(shè)計時,，要求牽頭醫(yī)院應當逐步減少常見病、多發(fā)病,、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,，主動將急性病恢復期患者,、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療和康復,。然而實際運轉(zhuǎn)中，部分醫(yī)聯(lián)體卻淪為了牽頭醫(yī)院虹吸基層成員人力和患者資源的通道,。如此一來,，部分基層衛(wèi)生機構(gòu)反而面臨著被削弱的窘境。

可以說,，疫情期間基層衛(wèi)生機構(gòu)面臨的極端挑戰(zhàn)暴露出了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)的不足,，也提出了新的挑戰(zhàn)。進入后疫情時代,，如何以此為契機,，做強基層醫(yī)療，也考驗著我們推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的智慧和決心。