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封面人物 | “再走,,就沒有大夫了”哈爾濱建城村與綏化東方紅村全科醫(yī)生

稿源:南方人物周刊 | 作者: 本刊記者 鄧郁 實(shí)習(xí)記者 杜莉華 日期: 2018-05-30

長期從事村醫(yī)工作的李同強(qiáng)認(rèn)為,公衛(wèi)工作繁重,、基藥價(jià)格高影響看診積極性,、補(bǔ)助被克扣,、收入下降、老無所養(yǎng),、不受重視,,是鄉(xiāng)村全科醫(yī)生面臨的共同困境

“找診所嗎?喏,,前頭左拐,,再往前走走就到了?!痹诖謇?,只消說去診所,任何一個(gè)成年村民都能指給你方向,。

根據(jù)中國社科院近年(2011)發(fā)布的《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報(bào)告》,,各調(diào)查村平均距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5.77公里,平均距離縣醫(yī)院16.98公里,。走路幾分鐘可達(dá)的村衛(wèi)生室仍然是“可及性”最高的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

接近一半的受訪者從衛(wèi)校畢業(yè)后回來創(chuàng)辦衛(wèi)生室成為村醫(yī),1/4繼承祖業(yè),,剩下的則為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘后派駐所在村或所在村招聘,。

上溯至上世紀(jì)70年代,受國家感召的“赤腳醫(yī)生”背著藥箱走鄉(xiāng)串村,,廣受農(nóng)民尊敬,。他們能治療基本的內(nèi)外科疾病,和村民關(guān)系融洽,。某種意義上,,“面朝村民背朝天”的村醫(yī)代表了中國農(nóng)村全科醫(yī)生的樸素雛形。

改革開放前后,,村醫(yī)有過一段自主經(jīng)營的歲月,,自負(fù)盈虧,溫飽不愁,。

上述調(diào)查顯示,,村醫(yī)當(dāng)中70%左右為中專文憑,52%左右沒有任何職稱,,雖然近年來考資格證書的村醫(yī)越來越多,,但在社會(huì)的總體印象里,這仍然是一個(gè)處在知識(shí)和價(jià)值鏈底層,“沒技術(shù),、沒地位”,,極易被忽視的群體。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定:村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣,,應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位,。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)院的統(tǒng)籌管理,村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員,,在工資,、社保、職稱評(píng)定等方面享有穩(wěn)定的保障,。實(shí)際情況卻是,,除極少數(shù)地區(qū)(如江蘇、內(nèi)蒙的部分區(qū)域),,村醫(yī)既不算農(nóng)民,,也不屬于鄉(xiāng)衛(wèi)生院,沒有編制,,沒有身份,,自然也沒有養(yǎng)老保險(xiǎn)。

專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬分析,,一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬,,成為這個(gè)等級(jí)制體系的最底層。另一方面,,政府“鼓勵(lì)各地在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人,、財(cái)產(chǎn)關(guān)系的前提下,積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”,,又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人,,“村醫(yī)成為弱勢(shì),有義務(wù)和責(zé)任卻無權(quán)益和保障的一個(gè)群體,?!?/p>

幾年前開始的農(nóng)村新醫(yī)改,致力于降低藥品價(jià)格,,新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)希望能為患大病的農(nóng)村患者解決大部分醫(yī)藥開銷,,卻開啟了各地村醫(yī)感覺最糟糕的時(shí)期。上述調(diào)查中,,能夠及時(shí)足額返還鄉(xiāng)村醫(yī)生墊付資金的,,僅為55.8%。有96%以上的村醫(yī)有離職意愿,。

兩年前,國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文,,提出到2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生,,每個(gè)居民有一份電子化的健康檔案。這兩項(xiàng)公共衛(wèi)生工作和隨之而來的應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查,,占去了村醫(yī)相當(dāng)?shù)木Α?/p>

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建城村衛(wèi)生室的房子已有二十多年歷史,,李同強(qiáng)這10年也是在租用的老房子里工作。因?yàn)槊磕陜扇f左右的公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)已捉襟見肘,,村衛(wèi)生室又被要求從事非盈利性的公益性服務(wù),,多年來他沒法對(duì)衛(wèi)生室的外觀和內(nèi)部做翻新和裝修 ? ? ? 圖/杜莉華

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黑龍江綏化市東方紅村的孟凡權(quán)是新老政策的親歷和見證者,時(shí)任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|,、清華大學(xué)公共管理學(xué)院沈群紅等人下來調(diào)研時(shí)他都在場(chǎng),。比老孟年輕十多歲的李同強(qiáng),知識(shí)和技術(shù)儲(chǔ)備豐富,,密切關(guān)注行業(yè)信息,。經(jīng)過長期的觀察和了解,他發(fā)現(xiàn)“公衛(wèi)(公共衛(wèi)生)工作繁重,、基藥價(jià)格高影響看診積極性,、補(bǔ)助被克扣、收入下降,、老無所養(yǎng),、不受重視”等等,是各地村醫(yī)面臨的共同困境,。

他利用業(yè)余時(shí)間,,基于網(wǎng)絡(luò)QQ群,電話和面訪了十多個(gè)省的數(shù)百位村醫(yī),。2012年兩會(huì)期間,,李同強(qiáng)當(dāng)面將一份長達(dá)一百多頁、匯集了同業(yè)狀況和呼聲的村醫(yī)調(diào)研報(bào)告提交給了人大代表,、村醫(yī)馬文芳,。同年3月底,李同強(qiáng)和朱恒鵬教授團(tuán)隊(duì)完成了覆蓋全國三千四百余人的中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查問卷,。

他在網(wǎng)絡(luò)撰文發(fā)聲,,鼓勵(lì)村醫(yī)不能“坐以待斃”,要先從自助自救開始,。他還參與組建中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)的基層衛(wèi)生分會(huì),,與保險(xiǎn)公司專門為村醫(yī)同行設(shè)計(jì)出了全國鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)附加醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品,最終由一家保險(xiǎn)公司落地,,至今已有兩年,?!霸谝欢ǔ潭壬蠝p少了大家的后顧之憂,只是村醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)還不高,,參與的村醫(yī)也不是很多,。”

在全國140萬村醫(yī)當(dāng)中,,這樣的聲音誠然有星火之效,,但影響依然微乎其微。

5月18日,,國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在第七屆海峽兩岸醫(yī)院院長論壇表示,,國家衛(wèi)健委正在制定“社區(qū)醫(yī)院”基本標(biāo)準(zhǔn)和管理制度,力圖糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向,。這會(huì)不會(huì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型,、減負(fù)的曙光?

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李同強(qiáng):“困難并不意味著不可能,,它僅僅意味著你必須要努力”

2018年4月中下旬,,黑龍江哈爾濱雙城鄉(xiāng)間的旱柳枝丫蜷曲,春播的玉米地還沒到播種期,,黑土里雜草叢生,。鉛灰色的天空,歪斜耷拉的電線,,刷著“打擊黑惡勢(shì)力”標(biāo)語的土磚圍墻,,偶爾經(jīng)過的一攤泥水,一切都顯得死寂,。

經(jīng)過鐵路,,路過一溜的麻辣燙門面、水洗店,、雜貨店,、車行,我們抵達(dá)了離雙城市區(qū)(俗稱“街里”)幾公里的建城村,。

屋外圈養(yǎng)著一二十只雞鴨,,推開漆片剝落的木頭屋門,便是已有二十多個(gè)年頭的村衛(wèi)生室,??看暗闹梦锛苌限窈駧醉晨瞻妆砀窈臀臋n,一個(gè)多層小架子上放著針灸儀,、理療儀,。微微的陽光打在長條桌上。桌上放著棉簽,、血壓計(jì),、聽診器,,壓舌板下壓著各種門診和公衛(wèi)有關(guān)的表格。

李同強(qiáng)留著平頭,,正拿手機(jī)和病人通話,。屋子看起來二十來平,里頭一間還燒著電暖器,。大屋最靠里的病床上躺著一位因?yàn)椴幻髟驀I吐的學(xué)生,正在接受針灸治療,。里間,,一位特地從街里過來的冠心病人也在休息。倏忽間,,又有兩位犯腰疼的村民掀開門簾走了進(jìn)來,。在東北,因?yàn)樘旌秃染?、疲勞?dǎo)致的腰間盤突出,、肌肉酸痛,到了冬春特別集中,。

面相老成的李同強(qiáng)眼神平靜,,眉宇間總保持著凝神沉思的狀態(tài),好像有什么事掛在他的心上,。他的朋友圈里,,不時(shí)會(huì)貼出《不抱怨的世界》這樣的文章,或是類似這樣的格言:“什么都比不上厄運(yùn)更能磨煉一個(gè)人的德行”,;“困難并不意味著不可能,,它僅僅意味著你必須要努力?!?/p>

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我原來在鄉(xiāng)衛(wèi)生院干過一段時(shí)間內(nèi)科,,小孩出生后搬到市里,在骨傷科門診工作幾年,。后來領(lǐng)導(dǎo)問,,能不能到衛(wèi)生所?他們需要有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的,,我挺愿意來,。因?yàn)槲以谛l(wèi)生院接觸農(nóng)村的患者,知道他們的需求,。我喜歡根據(jù)老百姓的意愿服務(wù),,在村衛(wèi)生室也有靈活的時(shí)間和空間掌握。

2008年到了建城村,,那時(shí)候自主經(jīng)營,,藥品競(jìng)購,,上級(jí)不干涉。服務(wù)好了,,你的價(jià)值就能體現(xiàn),。好的時(shí)候,月收入能過五六千,。

2011年以后,,新農(nóng)合開始,患者就少了,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例高,,能報(bào)90%,基本不用花多少錢,。衛(wèi)生院歡迎村民都來,,咳嗽、慢支,、冠心病,,各種慢性病都可以來住院,吊吊瓶,、開藥,,村衛(wèi)生所的門診量直線下降。

新醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)沒有任何問題,,降低老百姓的負(fù)擔(dān),,減少看病難的問題。但“基藥零差價(jià)”的結(jié)果適得其反,,進(jìn)入基本藥品目錄的價(jià)格,,很多都比原來提高一倍以上。為什么會(huì)這么高,?招標(biāo)吧,。上面限定藥品廠家和價(jià)格。渠道控制了,,我們買不到,。市場(chǎng)上都是小廠藥、高價(jià)藥,,基準(zhǔn)藥流通差,,好多藥就斷了,村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨,。

在村衛(wèi)生室,,沒有門診費(fèi),只有藥費(fèi),。多少年了都如此,。以前,,賒賬的不少,不過鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的,,基本都能還,,有的早有的晚,最晚的拖個(gè)兩三年的都有,。實(shí)在還不上的,,能怎樣呢。

新農(nóng)合是這么回事:村民每人每年交210或者300(前些年交幾十塊錢到一百多,,現(xiàn)在逐年增加),,到我們村衛(wèi)生室這兒來開基藥才能報(bào)銷??床〉臅r(shí)候,藥費(fèi)先由村衛(wèi)生室墊著,。消費(fèi)數(shù)額沒有下限,,只有上限,往年一年最多給村民報(bào)80到100塊錢,,今年一年能給報(bào)160-300元,。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院隨時(shí)可以報(bào)銷90%,一級(jí)到三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例遞減,。如果這一年你沒花錢看病,,那交的新農(nóng)合費(fèi)用扣除統(tǒng)籌后還存在農(nóng)合醫(yī)保卡里,,在村衛(wèi)生室這兒下一年度可以繼續(xù)用,。

對(duì)于大病,新農(nóng)合確實(shí)解決了燃眉之急,,這是好事,。而對(duì)于好多常見病多發(fā)病,由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院報(bào)銷比例高達(dá)90%,,好多患者為了獲取更高的報(bào)銷轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生院甚至二三級(jí)醫(yī)院,,浪費(fèi)了大量的新農(nóng)合醫(yī)保基金,,也在一定程度上誘導(dǎo)了過度醫(yī)療,。醫(yī)保報(bào)銷壓力大,農(nóng)民小病大治,,對(duì)于健康未必不是另外一種形式的損害,。

去縣級(jí)的二三級(jí)醫(yī)院看看,走廊里都滿是病人了,。另一邊呢,,村衛(wèi)生室曾經(jīng)是老百姓最便捷的首選,,現(xiàn)在病人流失甚至超過七成。

我們現(xiàn)在的收入由三塊構(gòu)成:

第一塊是看病的補(bǔ)助,,也就是診療費(fèi),。按每個(gè)居民10塊發(fā)給我們,我到手九塊多,。

第二塊是公共衛(wèi)生補(bǔ)助,,也是最大一塊。從最開始的幾塊,,到現(xiàn)在一個(gè)居民50塊,,再乘以這個(gè)村的參合人口數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿60%,,我們拿40%,,到手的能有24塊。補(bǔ)助是按季度發(fā)放,。今年一季度的已經(jīng)到手了,,我拿了。不過我這是開足馬力,,把所有的公衛(wèi)全都達(dá)標(biāo),,才能拿這么多錢。我每次考核能拿九十多分,。

從衛(wèi)生院的角度,,他們不希望村醫(yī)多拿經(jīng)費(fèi),因?yàn)樾l(wèi)生院和村醫(yī)是共同拿這筆公衛(wèi)補(bǔ)助的,,經(jīng)費(fèi)分配是此消彼長的關(guān)系,。衛(wèi)生院對(duì)于公衛(wèi)的心態(tài)都是在這個(gè)根本利益下的投射。

第三塊是基藥補(bǔ)助,。早斷了,。很久沒發(fā)過了。好像也就領(lǐng)過幾個(gè)月,,八百來塊錢,,再?zèng)]了。

還有房租,、燒煤,、水電、耗材,。算算就能知道,,能掙多少。

國家不允許村衛(wèi)生室盈利,它成了公益性質(zhì),。由于工作屬性一樣,,大家所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境具有高度相似性。工作內(nèi)容幾乎都一樣,,只是身份屬性有差異,,比如江蘇的村醫(yī)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制內(nèi)職工了,天津的村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派機(jī)構(gòu),。我們這里的村衛(wèi)生室有相對(duì)獨(dú)立屬性,,國家向我們購買公共衛(wèi)生服務(wù),但我們還是要執(zhí)行“基藥零利潤”等硬性政策,。

如果我們是體制內(nèi),,有編制,有事業(yè)工資,,那理所當(dāng)然零利潤,。問題是沒工資的村醫(yī),還要被零利潤,,這個(gè)就尷尬了,。尤其是購買村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償并非像國家要求那樣能夠執(zhí)行到位,受到地方財(cái)力影響,、財(cái)政能否到位,當(dāng)然還有,,人為的克扣,。所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達(dá)成一種默契,“上級(jí)檢查就把藥品收起來,,我不干涉你購銷藥品,,你也不要在意少發(fā)點(diǎn)補(bǔ)助金?!?/p>

2011年那會(huì)兒,,我剛知道新浪微博。新醫(yī)改出來,,很關(guān)注政策,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),越改越不對(duì)頭,。最深的印象就是:給大家(村醫(yī))的激勵(lì)下降,,回歸到計(jì)劃時(shí)代。一刀切,,全都靠發(fā)放補(bǔ)助,,很難體現(xiàn)個(gè)體差異。你要拿這個(gè)補(bǔ)助,得通過各種考核,,大家心里總是七上八下,。

而且,公衛(wèi)工作繁瑣,,我們突然變成了檔案管理員,。從2009年開始,國家要求逐步在城鄉(xiāng)統(tǒng)一建立居民健康檔案,,實(shí)施規(guī)范管理,。說起建檔,本來是要把過去“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)型成“以預(yù)防為中心”,,但現(xiàn)在完全矯枉過正了,。

你看我這兒堆的這些表,全都是要填,,還要錄入成電子檔案,,一式兩份。但每一次來檢查,,不同的領(lǐng)導(dǎo)有不同要求,。你要么寫出格了,字體顏色不對(duì),,要么數(shù)字不對(duì),,要么小數(shù)點(diǎn)后面幾位不對(duì);比如4月14日要寫成04月14日,;關(guān)于殘疾情況的表現(xiàn),,有好幾個(gè)類型,在框里選項(xiàng)劃勾,,有的說讓你從左到右劃勾,,下回來說要從右到左劃勾,前后變過三回,。每次一變,,所有的一千來份表格都得重新來。而且這個(gè)健康檔案各個(gè)地方的系統(tǒng)軟件都不太一樣,,經(jīng)常崩潰,。一份表格,健康的村民你要給他寫上10分鐘,,如果有慢性病的,,填一份表怎么都得半小時(shí)??床≈?,我們都只能夜里挑燈加班,好多村醫(yī)都是全家一起上陣填表。很壯觀的,。

說實(shí)話,,這個(gè)建檔的實(shí)際用處,我們沒想明白?,F(xiàn)在就是成天圍著檢查轉(zhuǎn),。(各種要求)改得人心都涼了。

衛(wèi)生室的醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)施是不允許有的,,前幾天我們聊起來,,衛(wèi)生監(jiān)督局4月底的檢查,有的村衛(wèi)生室把心電機(jī)擺出來會(huì)被衛(wèi)生監(jiān)督罰款,。垃圾桶里有棉簽,,罰款!當(dāng)時(shí)配發(fā)心電一體機(jī)的時(shí)候,,就是根據(jù)我們的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格給的,。棉簽必須放進(jìn)廢物垃圾桶啊,做好感染控制就行,。

(要是檢查來之前把垃圾桶清空呢,?)

來不及啊,!你要給人看病,,隨時(shí)得往醫(yī)療垃圾桶里放吧?本來說兩項(xiàng)加起來一共罰5000,,后來一共罰3000,,因?yàn)椴灰睋?jù)。

(棉簽這個(gè)罰款,,有文可依嗎?)

沒有條文,。歷年我們幾乎都會(huì)被罰的,,大家都交錢,也就習(xí)慣了,。不可以理論,,(會(huì))罰得更多。

以前患者是衣食父母,,現(xiàn)在我們得讓領(lǐng)導(dǎo)滿意,。只要換了鄉(xiāng)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo),,從現(xiàn)在開始,,都是零。一切又得從頭來。

2012年,,我見馬文芳時(shí),,全國村醫(yī)好多都知道有個(gè)村醫(yī)同強(qiáng)了。那個(gè)時(shí)候大家對(duì)村醫(yī)改革充滿疑惑迷惘和期待,,聲音最高,。但后來……也就涼下來了。好多村醫(yī)都離開了,。

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孟凡權(quán):“再走,,就沒有大夫了”

孟凡權(quán)個(gè)子不矮,但很瘦,,愛縮肩,。眼角和嘴邊都有了細(xì)紋,相對(duì)奔五的年紀(jì)還是顯年輕,。抿著嘴時(shí),,嘴就成了一條直線。

他所在的綏化市東富鎮(zhèn),,在黑龍江的村醫(yī)里小有名氣,。六七年前,因?yàn)楹脦啄隂]有拿到一分錢公共衛(wèi)生補(bǔ)助,,他和鄰近村的村醫(yī)向上反映,,《中國青年報(bào)》過來報(bào)道,引起有關(guān)部門重視,,領(lǐng)導(dǎo)和專家們下來調(diào)研,。后來據(jù)說各村衛(wèi)生室都給分了一臺(tái)電腦和一臺(tái)打印機(jī),他也分了——“但有的村的機(jī)器還被鄉(xiāng)里扣下了,?!?/p>

孟凡權(quán)的衛(wèi)生室面積算中上,鋁合金和玻璃隔斷,,光線充足,。桌上的電腦是后來組裝的,發(fā)的那臺(tái)老電腦已經(jīng)年久失修,,扔家里了,。

兩輪風(fēng)刮過,一切照舊,。他的境遇,,只能用每況愈下來形容。但老孟的臉上還是時(shí)常掛著笑,。問他村里的人數(shù),,他張口就來(不像其他同行多報(bào)個(gè)虛數(shù)):“戶籍人口2969,,常住人口2649,參合人口1832,?!?/p>

“干就得像個(gè)干樣,干就得干好,?!彼f。

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怎么當(dāng)?shù)拇蠓?,嘿,,稀里糊涂唄。

我們這個(gè)村衛(wèi)生室有四個(gè)人,,人老換,。有時(shí)候有的人不在崗,但還不想離開,。得留條后路不是,?

我這學(xué)歷不高,中專,,一直沒考執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。年紀(jì)大了,有點(diǎn)啃不動(dòng)(課本)了哈,。但鄉(xiāng)親的常見病,,都瞧得上。這么多年,,你說“救命”,,還真救過幾條。有一年,,一個(gè)已婚婦女,,家屬電話說她有點(diǎn)“迷糊”,說血壓低,,讓去看,。我到了她家一看,面色蒼白,,都快休克狀了。查了是宮外孕,。趕緊送人民醫(yī)院急救,。大出血,4500毫升,。立刻推手術(shù)室,,采血配血,。農(nóng)村人常識(shí)不夠,幾月沒來月經(jīng),,都不清楚,。

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綏化市東方紅村村醫(yī)孟凡權(quán)在指導(dǎo)村民填寫家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書 ? ? 圖/受訪者提供

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還有一次,30出頭的女性,。突發(fā)腦出血,,人都昏迷了。我一看,,瞳孔不等大,。趕緊得送街里啊。那時(shí)我已經(jīng)有車了,。拉上就走,。她公公是跳大神的,跟我說媳婦沒病,,不讓走,,說他施法就能好。我說這不行,,人命關(guān)天,。你要整(法術(shù))你坐我車上整。治好了,,病人還是挺感激的,。那些年,村民給你送水果的,,送土特產(chǎn)的,,啥都有。到冬天,,殺豬了,,大家一塊吃,把我們村醫(yī)排在最前頭,。

現(xiàn)在,,不一樣了。以前電話,,“孟大夫,,我爸有點(diǎn)毛病,吃完飯吐,,你過來給我們看看吧,。” 客客氣氣的?,F(xiàn)在,,“我爸有病了,,你趕緊過來看看吧?!蹦阏f,,是人情味兒淡了吧?也有醫(yī)療體制的影響,。他覺得你村醫(yī)解決不了問題,。基藥這么高,,用藥還得自己去買,。誰對(duì)你也沒好臉了。

我們村醫(yī),,什么病都能看,,都懂。說白了,,就是全科醫(yī)生,。能力強(qiáng)的,可以做到正確地引導(dǎo)治療和轉(zhuǎn)診,。但是村衛(wèi)生室,,沒有藥用,干點(diǎn)啥都沒有工具,。這些年,,能力是在下降。

國家這醫(yī)改的政策按理說好,,本來是以“廉價(jià)適用”為原則,,但是執(zhí)行時(shí),離譜了,。尤其是基藥,,到下邊扭曲得很嚴(yán)重:治感冒咳嗽的,你像藍(lán)芩口服液,,外面賣15塊左右,,基藥賣25塊8毛9??ㄅ菩悍螣峥却诜?,普藥的6支裝19塊,基藥沒32塊買不到,。藿香正氣水,,基藥有這個(gè)名,要進(jìn),,你點(diǎn)了,,送不來。甘草片,,送不來,。為啥?我要是廠家的話,,沒有利潤也不送,。配送公司送幾瓶還不夠車錢。

有些老百姓關(guān)心自己的健康,,但不關(guān)心醫(yī)療政策的事,。基藥這事兒我們給他們解釋不通,,好多還認(rèn)為你村醫(yī)囤著高價(jià)的藥,。總之,,醫(yī)改之后,,不能再賣藥了。收入至少少了一半,。你不能和老百姓起沖突,。干村醫(yī)忌諱這個(gè)。

我們這兒,,好些村醫(yī)的藥架上都空了,。你的基藥貴,便宜藥又沒法報(bào),,平時(shí)看病村民寧愿找黑診所去買,。等年底,村醫(yī)再去囤一堆藥,,甭管什么品種,,質(zhì)量怎么樣,只要是基藥,,就給村民開了,。也是逼得沒法子。

基藥補(bǔ)助我們這兒還是發(fā),,每人七塊,,說是按財(cái)政核定人口,那我們?nèi)?000人,,應(yīng)該能發(fā)2900人的,。結(jié)果最后,按開藥人口算?,F(xiàn)在每年有多少人在村衛(wèi)生室開藥的,?又“截”了得有四成,。這算法不合理,我和上頭鬧得很僵,。

村醫(yī)的補(bǔ)償應(yīng)該??顚S谩?015年以前,,克扣非常嚴(yán)重,。我數(shù)數(shù)啊,從2009到2013,,基本上我們這兒的村醫(yī),,沒有拿到公衛(wèi)補(bǔ)助的。按道理,,年初必須最低撥給我60%的經(jīng)費(fèi)(公衛(wèi)補(bǔ)助),。按季度發(fā)也行,但我們每個(gè)季度都拿不到,,全都得等到年終,,有一回都拖到第二年5月才發(fā)。

醫(yī)改初衷是不錯(cuò)的,,傾向于公衛(wèi)服務(wù),,把群眾的疾病扼殺在搖籃中,預(yù)防為主,。雖說建檔得100%的比例,,但現(xiàn)在還要求常住六個(gè)月的才建。農(nóng)村里那么多流動(dòng)人口,,常住的就少了一大截,。

從去年開始,只要你是有活動(dòng)的,、上了村民家的,,簽約、隨訪,、體檢,,都得留下影像資料。還要水印,,照片上要留下村民的姓名和活動(dòng)日期,。雖然說底下是有工作做假的,有不自覺的,,但也有很多是因?yàn)樯厦嬉筇?、太苛刻,完不成。現(xiàn)在搞這個(gè)“留痕記錄”,,心里多少還是有點(diǎn)“不被信任”的感覺,,不是滋味兒。

精神病人管理,,會(huì)給一個(gè)比例,,打比方算出來一個(gè)村的精神病人占比是千分之四。你2000人的村,,就得找出八個(gè)精神病人來,少一個(gè)就少發(fā)一點(diǎn)補(bǔ)助,。好多地方不就出了“被精神病”的事兒嘛,。

干我們這行,好的鄉(xiāng)公衛(wèi)主任很重要,。主任與村醫(yī)收入掛鉤,,決定了你的收入高低。過去這塊我們自己做,,現(xiàn)在是在他們的監(jiān)督指導(dǎo)下做,。每個(gè)考核項(xiàng)目下來,要是主任能正確督導(dǎo),,我們能拿到高分,。打比方,要填寫重點(diǎn)人群身體健康體檢表,。如果你第一季度填,,這一年的分兒就高。他年初通知大伙兒,,我們就不會(huì)扣啊,。有的主任沒有及時(shí)說。

公共衛(wèi)生,,永遠(yuǎn)不可能完美,,但你只要做了,就該有體現(xiàn),。今年頭一季度,,“老年人管理”,給我打了零分,。最慘,。等于我啥也沒做。

老百姓對(duì)醫(yī)改,?沒啥感覺,。他們總是以實(shí)惠為主。比如老年人體檢,如果拿車接他,,有免費(fèi)午飯和禮品,,特別愿意來。去年給精準(zhǔn)扶貧對(duì)象體檢,。送小毛巾,、宣傳品,包早餐,,牛奶面包,。車接車送。沒有禮品,,拉倒吧,。我記得有一回,我們村,,就一個(gè)人去了,。總共該去360人呢,。我覺得,,新醫(yī)改這些設(shè)計(jì)的人,還是沒有深入到基層,,貼近到百姓的心聲,。我們到底需要什么,怎么干才能合理,?缺少真正的調(diào)查研究,。

那年他們調(diào)查公衛(wèi)補(bǔ)助和村醫(yī)情況,下來了兩大車人,。我稍微說幾句,,就有站我身后的人,戳戳我肩膀,,意思是“別說了”,。你說上邊能得到什么有效信息?我記得清華的沈教授,,那天他們把她送到高速公路,。她又從別的路口下車,回到我這里來,。那是晚上9點(diǎn)多,,跟我談到12點(diǎn)多才走。聊的,,無非也就是我們的待遇,,困難,。后來呢?說是“研究研究”,,也就沒有啥下文了,。

根子上,還是上面對(duì)這個(gè)職業(yè)不重視,。認(rèn)為我們學(xué)歷低,、文化水平低、技術(shù)水平低,。但我不這么認(rèn)為?,F(xiàn)在村醫(yī)的文化普遍上來了,跟(上世紀(jì))七八十年代不同,。其實(shí),,我們是很“被需要”的,我得強(qiáng)調(diào)這個(gè)詞,,村里是需要村醫(yī)的啊。

好光景,,持續(xù)了有10年吧,,一直到2010年。這幾年,,歲數(shù)大的(村醫(yī))有的在街里開了中醫(yī)科診所,,有的女村醫(yī)開貨棧,收入高,。有的去開私人藥店,,還有的人種地。我也干過副業(yè):2011-2012年,,連續(xù)開了三四年出租,,夜班。白天還得給人瞧病,。累,。

走,我不是沒想過,??捎X得這衛(wèi)生室不能一個(gè)人也沒有,自己責(zé)任挺大,。再走,,就沒有大夫了。

我愛人也干這個(gè),。我孩子25歲,,現(xiàn)在在市里做公衛(wèi),這兒也掛著職。我們都笑說,,孩子你是最后一批村醫(yī)了,。

他理想很大,要做好醫(yī)生,。小時(shí)候他特羨慕他媽媽的工作,,寫過一篇作文《我的媽媽》。里頭寫(大意):

?“下大雪,,突然之間電話鈴響了,,鄰村某某人發(fā)高燒,父親不在家,。媽媽驚醒后,,拿起包就走了。過了多長時(shí)間才回來,,滿身帶著雪花,。媽媽辛苦了……她躺在床上。我拿了一床被子給媽媽,。雖然媽媽身材矮小,,可在我心里形象很高大?!?/p>

當(dāng)時(shí)我們夫妻倆看了這個(gè)都流淚,。

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雙城市友聯(lián)村村醫(yī)劉微 (左二) 接到病人 (左三) 家屬打來電話稱頭暈、惡心,,立刻來到他家中出診 ? ? ? 圖/杜莉華

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將來,?我擔(dān)心沒有人做這個(gè)職業(yè)了。大家伙坐在一起嘮嗑,,以后還要不要讓孩子干,?可別。說實(shí)話,,我都后悔走了這條路,。養(yǎng)活不了一家人。而且,,醫(yī)療糾紛多啊,。做家庭門診,要兜責(zé)任,。你要是到衛(wèi)生室來,,出了啥問題人沒了,只要不是你的紕漏,,沒有責(zé)任,。但你要是上人家家里,,哪怕正常死亡,也得賠一大筆,。

鄉(xiāng)村教師,,獸醫(yī),都屬事業(yè)編制,。村醫(yī),,縣聘、鄉(xiāng)管,、村用,,沒合同。一年365天都得在崗,,沒有節(jié)假日,,沒有編制、社保勞保,。招不來新人,,即使招進(jìn)來,也很難留住,。

我想好了,,該考證還得考。先考這個(gè)“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”,,過了以后再考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,。能考上,,往南走,,到北京一帶找個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干。我打聽了,。你們北京,,2015年的招聘,工資7000,,解決住房,,交保險(xiǎn)。要么,,我就自己開診所,,哪兒好開去哪兒。

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除李同強(qiáng),、孟凡權(quán)之外,,我們還走訪了雙城的金星村、友聯(lián)村,、富勤村,、富鄉(xiāng)村的近10位村醫(yī),,反映的情況大同小異。

一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長向我們介紹,,“鄉(xiāng)村公衛(wèi)的工作離不開我們,,我們衛(wèi)生院有七八個(gè)公衛(wèi)人員,他們也做建檔,,也要隨訪,、入戶。比如體檢中針對(duì)重點(diǎn)人群的心電圖,、B超和采血,,只有我們能做。建檔,,需要我們來指導(dǎo),。我們沒有公車,如果是醫(yī)生用自己的車,,要給油補(bǔ),。”

問到醫(yī)改的功效,,他的回答是肯定的,。“你看這些廣場(chǎng)上的老頭老太太,,扭秧歌,,他們現(xiàn)在就有健康意識(shí)。知道要強(qiáng)身健體了,。我也見過好多熟臉,,得心臟病的少多啦?!?/p>

關(guān)于村醫(yī)的工作,,他認(rèn)為大家抱怨的那些檢查要求“是必要的,要嚴(yán)密,,注意細(xì)節(jié)……村醫(yī)們勞保,、工資很低。這個(gè)是事實(shí),。如果有誰能幫他們呼吁,,改善這個(gè),也是功莫大焉啊”,。

而我們遇到的村民,,提到村醫(yī),要么說“還行,,看個(gè)頭疼腦熱感冒的還可以”,,要么就是抱怨新農(nóng)合沒有用處:“村醫(yī)藥價(jià)格高,,大醫(yī)院總是避開新農(nóng)合的報(bào)銷(范圍),用進(jìn)口機(jī)器,、進(jìn)口藥物,,什么貴用什么,什么不能報(bào)銷用什么……”

2014年,,北師大“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”的一項(xiàng)調(diào)查顯示,,黑龍江省縣管轄243個(gè)行政村中,2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元,,醫(yī)改后年平均收入為13550元,。

國家這兩年出臺(tái)多部新規(guī)和政策鼓勵(lì)培養(yǎng)全科醫(yī)生,然而培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開了基層,。 朱恒鵬認(rèn)為,,無論城鄉(xiāng),只有當(dāng)民營全科醫(yī)生診所成為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主體,,居民擁有自主選擇定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)的權(quán)利,,配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付,才能讓基層醫(yī)療服務(wù)有動(dòng)力發(fā)展起來,。

李同強(qiáng)建的幾個(gè)村醫(yī)微信群每天都很活躍,,里頭絕大多數(shù)的信息都是各地村醫(yī)的吐槽、抱怨,,其中不乏激憤之語,。李同強(qiáng)始終是最克制和理性的一個(gè)?!靶箩t(yī)改大家不適應(yīng),,但愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)的又很少,所以很尷尬,?!?/p>

4月下旬,,他們認(rèn)識(shí)的一位同行姚果(化名)去工廠上班了,,工資6000保底。有人跟帖說,,“改行也是一種解脫,。”李同強(qiáng)的發(fā)言是:“公衛(wèi)的形式主義病越來越嚴(yán)重了,,檔案仍然在不斷重寫,,還要時(shí)刻拍照自證清白。姚果應(yīng)該是迫于經(jīng)濟(jì)壓力,,與之前的交通意外有關(guān),。但深層次根源還是村醫(yī)這個(gè)雞肋他不想再啃了……”

日子再難,,李同強(qiáng)也不會(huì)過得空空落落,暗自嗟嘆,。每天吃過飯,,看會(huì)兒書,去接女兒放學(xué),,然后回來一邊看書一邊陪孩子到深夜,。發(fā)稿前兩天,他參加了年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(人機(jī)對(duì)話),。如果這個(gè)考試通過,,他就晉升為中級(jí)醫(yī)師職稱了,未來的選擇會(huì)更寬,。

只是,,每次去考試,熟悉的人越來越少,?!拔业乃型瑢W(xué)都放棄(深造)了,因?yàn)樵谵r(nóng)村衛(wèi)生室,,你不管拿什么證,,收入上看不出差別?!?/p>

一個(gè)月前,,他把最活躍的微信群名改成了“村醫(yī)執(zhí)業(yè),繼往開來”,?!拔覍?duì)目前和未來的村衛(wèi)生室狀況都不樂觀,但對(duì)自己的未來積極,、樂觀,。”他希望自己有朝一日能獨(dú)立開個(gè)中醫(yī)診所,。

“這個(gè)群體,,許多人退出、自救,,留在其中很難看到希望,?”我問他。

“留在其中只是很少一部分村醫(yī)的希求,,畢竟每年拿一點(diǎn)兒補(bǔ)助還是安穩(wěn)的,,但對(duì)于家庭所能起的支撐作用卻是‘硬傷’。要么像老年村醫(yī),,一個(gè)月給一兩百塊錢退休金,;要么是技術(shù)能力強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生跳槽,,優(yōu)秀的村醫(yī)越來越少?!?/p>

“要么,,你等著成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一員,被納入到編制中,。但我覺得,,在自己‘出去’以前,是看不到這一天了,?!?/p>

?(感謝寧曉紅、劉端祺,、張宏艷,、冬蘭、郭瑞金,、馬立萍,、陳晨、彭蓓,、羅裕菲,、基層醫(yī)師公社雪嬌對(duì)本封面人物專題的幫助。本專題參考資料:《解放日?qǐng)?bào)》:《全科醫(yī)學(xué)科起步》,;《南方周末》:《基層醫(yī)改羅湖模式:醫(yī)保只付一筆錢,,醫(yī)院專注保健康》;中國社科院2011年《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報(bào)告》,;《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》:《正在消失的村醫(yī)》,;財(cái)新網(wǎng)朱恒鵬專欄《基層醫(yī)改目標(biāo)模式應(yīng)以私營診所為主體》)

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南方人物周刊 2025 第830期 總第830期
出版時(shí)間:2025年05月05日
 
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